原告：         

所在地址：                                        

法定代表人（或代表人）：                

职务：                  电话：                 

企业性质：              工商登记核准号：           

经营范围和方式：                                    

开户范围和方式：                                   

开户银行：                    账号：               

被告：                   法定代表人：              

职务：                                               

诉讼请求：                                                

事实和理由：                                               

证据和证据来源，证人姓名和住址：                           

此致

        人民法院

  起诉人：         

                                年    月    日

附：1.本诉状副本     份。

    2.其他证明文件   份。

填写说明：

1.原告一栏应写明原告的基本情况：原告是法人或者其他组织的，应写明法人或组织的名称、所在地址、法定代表人的姓名、职务等。如果原告委托律师代理诉讼，应在其后写明代理律师的姓名及其所在律师事务所的名称。

2.被告一栏应写明被诉的行政机关名称、所在地址、法定代表人(或主要负责人)的姓名及职务。

3.如果有第三人，还应写明第三人的基本情况。

4.诉讼请求一栏应针对自己不服被告具体行政行为的情况，分别提出不同的诉讼请求，主要有撤销违法决定、请求作为、请求变更和损害赔偿等。

5.事实和理由是行政诉讼的主体部分，应写明被诉行政机关侵犯原告合法权益的事实经过、原因和结果，并根据案件的不同情况进行有针对性地论述，如：可从被告实施的具体行政行为所依据的事实不真实、适用法律不当、违反法定程序、属超越职权、滥用职权、处罚决定过重、显失公平等角度来进行论述。

6.应在法定起诉期限内提起行政诉讼。

7.应按被告人数提交起诉状副本。