民事一审案件预立案审查登记表

当事人基本情况

诉讼地位

姓名或单位名称

居住地、住所地址

邮寄送达地址

起诉简要理由:

诉 讼 请 求:

提交时间

年  月  日

案由：

涉诉标的：      元

管辖依据：

被告住所地（  ）

合同履行地（  ）

侵权发生地（  ）

标的物所在地 （   ）

其他（  ）

       保全：

诉前财产保全（  ）

诉中财产保全（  ）

收费       

全额预交（  ）

减（  ）缓（  ）免（  ）

程序选择：

普通程序（    ）

简易程序（   ）

速裁（   ）

其他（   ）

提交人签名

诉状提交时间:         年    月    日

提交人联系电话

以上信息由诉状提交人填写

注：（     ）内填√或×

预立案审查法官意见：