原告：XXX，性别，民族，XXXX年XX月XX日出生

住址：XXXX路XXX弄XXXX号 邮编：X 

被告：XXX，性别，民族，XXXX年XX月XX日出生 

住址：XXXX路XXX弄XXXX号 邮编：XXXX

电话： XXXXXXXXXX 

    诉讼请求 

    1、 判令被告支付原告人民币XXXXXX元； 

    事实和理由 

XXXXXXX 

XXXXXX 

为维护原告的合法权益，特向贵院提起诉讼，恳请贵院支持原告诉请。

                                         此致 

    禹州市人民法院

      具状人： 

    年  月  日