禹州市人民法院：

贵院受理的     与     纠纷一案，因无法调取下列证据，根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第三条第二款第十七条之规定，特申请贵院调查收集。

证据名称：

    证据所在地：

                                  申请人：

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