委托人：XXX，性别：X，民族：X，XXXX年XX月XX日出生，住址：XXXX路XXX弄XXXX号，工作单位：XXXX，联系电话：XXXXXXX。　　　

    受委托人：XXX，性别：X，民族：X，XXXX年XX月XX日出生，住址：XXXX路XXX弄XXXX号，工作单位：XXXX，联系电话：XXXXXXX。 　　　

    现委托XXX为我与XXXXX一案中我方的诉讼代理人，并授予下列权限：代为承认、放弃、变更、增加诉讼请求，代收法律文书，代为提起上诉，撤回起诉等特别授权。　　　 　　

　                                              此致　

    禹州市人民法院　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                     

                               　委托人：XXX（按指印）

　　　　　　　　　　　　　　　    　　被委托人：XXX（按指印）

　　　　　　　　　　　　　　　       　 年  月  日

（委托权限根据情况自己决定）